정신건강복지센터에서 근무하게되면 Mhis라는 상담 프로그램을 사용하여 상담 내용을 기록하는데요. 이때 SOAP 작성법으로 기록해두면 상담의 이전 내용을 한 번에 이해할 수 있고 상담 계획, 방향성을 빨리 파악할 수 있다는 장점이 있습니다. 개인마다 SOAP기록하는 방법이 조금씩은 다 다를텐데요. 정신건강복지센터에 신규로 입사하신 분들, 혹은 SOAP 작성법이 아직 익숙하지 않으신 분들은 제가 정신건강복지센터에서 근무했을 때 사용했던 SOAP 작성법에 대해 한 번 참고해보시면 좋을 것 같아 정리해보려고 합니다. 본 포스팅을 참고하셔서 자신만의 스타일을 만들어가시면 좋겠습니다.
* SOAP기록: 주관적-객관적 사정계획 : Subjective-Objective Assessment Plan
목차
- 좋은 SOAP의 기준
- SOAP 항목과 세부구성 양식
- Subjetive
- Objective
- Assessment
- Plan - SOAP를 활용한 상담기록 예시
- 자살문제와 음주문제를 가지고 있는 내담자와의 상담
- 정신과적 문제를 가지고 있는 내담자와의 상담
좋은 SOAP의 기준
SOAP의 항목과 세부구성에 대해 알아보기 전에,
'좋은 SOAP란 무엇일까?'
스스로 질문해보고 어느정도 사회복지 기록에 대한 개념을 가지고 출발하는 것이 좋습니다.
사회복지실천현장에서는 일해보신분들은 아실겁니다. 실제 상담을 나가고 발로 뛰는것도 물론 중요하지만 그만큼 행정업무도 중요도가 높습니다. 아무리 열심히 실천을 한다고 해도 이것을 글로 정리하고 체계화, 도식화하지 못한다면 개인별 맟춤형 사회복지서비스의 질이 떨어지고 서비스의 효과성을 전혀 판단하지 못하게 되기 때문입니다. 때문에 사회복지현장에서는 실천을 했다면 반드시 실천에 대한 기록을 해야합니다.
하지만 업무는 너무나 많고 사업도 많고 사례관리가 필요한 대상자 분들도 많기때문에 기록을 하는 시간은 언제나 부족합니다.
사회초년생일때 가장 많이 들었던 고민은,
'상담 기록을 얼마나 남겨야하는 것일까?'
'어떤 정보가 중요한것일까?'
였습니다. 상담한 내용은 주저리주저리 많은데 무엇이 중요하고 어떤 내용을 얼마만큼 기록할것인가에 대해 매번 고민했던 것 같습니다. 거의 매일같이 Mhis 상담내용을 기록하느라 야근하기 일쑤였거든요. 여러분이 생각하는 좋은 기록이란 무엇인가요?
제가 생각하는 좋은 SOAP의 기준을 정리해보자면 아래와 같습니다.
- 어떤 내용으로 상담했는지 한눈에 이해가 됨
- 상담기록에 일관성이 있음(항목 구성에 대한 이해도가 확실하게 잡혀있음)
- 전문용어를 사용하여 누구나 객관적으로 이해할 수 있음(어려운 용어를 반드시 써야할 이유는 없음)
- 내담자에 대한 이해와 개입 방향성이 한눈에 이해가 됨
- 다른 동료가 같은 내담자에 대해 상담을 진행하게 되어도 서비스의 질을 유지할 수 있음
- 가능하다면 간결하게 작성
개인마다 좋은 SOAP의 기준은 다를 수 있습니다. 여러분이 생각하는 좋은 SOAP란 무엇인지 생각해보고 아래의 항목들을 자신에게 맞게 조합해나가시길 바랍니다.
SOAP 항목과 세부구성 양식
Subjective 주관적
(S) 주관적 항목에서는 문제에 관해 클라이언트가 느끼고 말하는 것, 클라이언트의 서비스 요청, 대상자의 욕구와 관련된 내용을 기록합니다.
- 내담자의 욕구, 요청
- 내담자의 감정표현
- 문제에 대한 내담자의 표현
- 상담 중 의미있는 상호작용
- 내담자의 말투를 그대로 인용함
Objective 객관적
(O) 객관적 항목에서는 내담자/대상자의 문제와 관련하여 상담가가 직접 관찰 가능하고 측정이 가능한 내용을 기록합니다.
- 내담자의 외관평가
- 방문상담 시 내담자의 거주환경에 대한 평가 / 거주 지역 주변환경에 대한 평가
- 상담 중 관찰되는 유의미한 행동 또는 타인과의 상호작용
- 내담자의 기분 및 정서, 기분과 정동의 일치/불일치
- 내담자의 말하기 양상(말하는 속도, 억양, 음량, 말의 많고 적음)
- 척도검사 결과(CES-D, PHQ-9, K-MMSE 등) : Mhis를 사용하신다면 아래에 기재하는 칸이 있습니다.
- 복용중인 약물 / 처방받은 약물
- 남아있는 약봉지 개수
- 진단명 / 처방내용
Objective 항목에는 주로 MSE 정신상태검사와 관련된 항목들이 포함됩니다. MSE와 정신과 현장에서 쓰이는 영어 전문용어에 대해 구체적으로 정리해놓았으니 아래 글을 참고해보시기 바랍니다.
정신상태검사(MSE) 항목 및 예시 + 영어 단어 총정리
Assessment 사정
(A) 사정 항목에서는 내담자/대상자가 가진 문제들에 대한 상담자의 사정평가를 기록합니다.
- 정신건강문제에 대한 사정(정신과적 증상 / 수면양상 / 약물순응도 등)
- 신체건강문제에 대한 사정(진단 / 기능수준 / 병원 등)
- 경제적 문제에 대한 사정(중위소득 / 수입 및 연봉 / 직업 / 공적 부조 / 빚, 채무 / 집, 보증금 등)
- 가족관계에 대한 사정(가족구성원과의 관계 / 친밀도 / 교류 여부 / 실제 지원가능 여부 / 애완동물 등)
- 외부 공적 지지체계에 대한 사정(타 기관 자원연계 여부 / 친밀도 / 지원받고 있는 서비스 종류 등)
- 외부 사적 지지체계에 대한 사정(이웃 / 친구 / 종교적 관계 / 취미생활 등)
Plan 계획
(P) 계획 항목에서는 상담의 목적이 앞으로 어떻게 진행될 지, 앞으로의 개입계획, 필요한 서비스 의뢰 내용 등을 기록합니다.
- 상담 회차 기록
- 내담자에 대한 한줄평, 상담에 대한 한줄 요약
- 자원연계 계획
- 앞으로의 개입 계획
- 다음 상담 시 주의해야할 사항
- 다음 상담 시 필요한 준비물 또는 교재, 서류 등
SOAP 각 항목에 따라 간단한 양식으로 아래 표에 정리하였습니다.
SOAP를 활용한 상담기록 예시
자살문제와 음주문제를 가지고 있는 내담자와의 상담
(예시)
| S | "잘 있다가도 술만 마시면 죽는다고 하는거예요." "술을 마시지 않을때는 덜 하지만 죽고싶은 생각은 여전해요.", "지금은 아니지만 예전에 자살시도 할 뻔한 적이 있어서 시도하게될까봐 무서워요." "치료를 받으러 가는건 좀.. 주변에서 약먹으면 안좋대요." "이 정도 (술)마시는건 알코올중독은 아니잖아요." |
| O | - 상담자를 힐끗 보며 조심스럽게 문을 엶, 까무잡잡한 피부에 마른 체격, 위생상태는 양호한 편임. - 가정 내부 바닥에 먼지가 있고 잡다한 물건들이 어질러져 있는 등 어수선한 분위기. - 상담가의 눈을 회피하며 주로 바닥을 보고 이야기함. - 자살과 관련되어 힘든 이야기를 하며 울먹이는 등 슬픈 감정과 정동 관찰됨. 감정과 정동이 일치함. - Speech speed normal / tone low / 답변의 양 적절함 - 척도검사 결과: AUDIT-K 00점-위험음주군 / SBQ-R 00점 / CES-D 00점 - 자신의 증상에 대해 부정하는 등 낮은 병식 관찰됨. |
| A | 정신건강문제 - 자살문제: 자살사고(+):일주일에 3-4회, 삶에 대한 무가치감 호소, 주로 음주상태에서 발생함 / 자살계획(-) / 자살시도력(+): 1회, 0000년도 음주상태에서 거주지 옥상에 올라가 추락 시도하려고 하였으나 가족들의 발견으로 실제 시도로 이어지지 못함. 당시 가족들의 거부로 치료받지 않음. 보호요인은 자녀임. "딸 때문이라도 살아야한다고 생각해요. 제가 없어지면 딸의 인생이 어떻게 되겠어요." - 알코올의존 의심: 소주2병 / 매일 혼자 음주/ 1년 전부터 과음하는 양상 시작 / 20살 무렵부터 사람들과 어울리며 일주일에 2-3회 가량 소주 2병씩 음주했다고 함 / 금단증상: 손떨림 / 단주경험: 음주문제로 인해 가족들과 심하게 다툰 후 지난 00월 한 달 시도해봄 / 단주에 대한 의지 높지 않음 - 불면: 하루 수면 시간 4시간 / 낮잠자지 않음 / 수면분절 2-3회 / 한번 깨면 다시 잠드는 데 어려움) 신체건강문제 - 당뇨, 고혈압: 현재 00병원에서 약물치료중임. 경제상황 - 프리랜서로 2년정도 계속해서 일을 하고 있음 / 직업에 대해 부정적인 태도 보임 가족관계 - (배우자) 음주문제로 자주 다툼 / 위기상황 시 도움을 제공할 수 있음 (딸) 친밀도 높음 / 대상자의 보호요인임 - (부) 가부장적 / 친밀도 낮음 (모) 수동적인 성격 / 친밀도 중 / 부모는 00시에 거주함 지지체계 - 고등학교 동창 / 연락 빈도 잦음 / 위기상황 시 도움을 제공할 수 있음 / 상담을 권유함 - 텃밭 가꾸기 모임 / 주 1회 / |
| P | 초기 상담 결과 대상자는 자살사고 발생하는 등 우울증상 의심됨. 우려되는 바로는, 음주문제로 인해 자살사고 발생하며 심할 경우 높은 충동성으로 자살시도로 이어질 위험이 있음. 그러나 대상자는 낮은 병식으로 정신과적 치료를 거부하며 본 상담에 대한 의지 또한 낮음. 이에 가족들과 면담하여 대상자의 단주에 대한 필요성과 치료의 필요성 설명이 필요함. 다음 상담 시 음주문제에 대한 책자를 통해 병식교육 진행 예정임. 대상자는 정신과적 치료에 대한 편견을 가지고 있어 이를 해소할 수 있도록 다음 회기에 상담 예정임. |
위의 예시는 초기 상담임을 가정하고 예시로 적어본 것이라 내용이 다소 길어보이네요. 지속상담의 경우 위의 경제상황이나 가족관계, 지지체계 등 과거 파악한 내용이나 변동이 없는 사항들은 생략할 수 있습니다. 지속상담에서는 저의 경우 주로 이전에 비해 변화되고 있는 점들, 주의깊게 보아야 할 양상 등에 대해서 기술합니다.
자살문제를 가지고 있는 내담자의 경우,
SBQ-R척도 검사결과를 O 객관적 항목에 기록하고
자살사고 / 자살사고 빈도 / 자살계획 / 자살시도력 / 보호요인 등을 A 사정 항목에 기록합니다.
더불어 음주 문제를 가지고 있다면
AUDIT-K척도 검사결과를 O 객관적 항목에 기록하고
주종 / 음주량 / 혼술 여부 / 음주 빈도 / 음주력 / 금단증상 / 단주경험 등을 A 사정 항목에 기록합니다.
정신과적문제를 가지고 있는 내담자와의 상담
(예시)
| S | "약을 꼭 먹어야하나요? 쓸데없이 어지럽고 아무 생각이 안든달까" "이제 상담 그만하면 안돼요? 뭐 해주는것도 없잖아요." "솔직히 의사도 돌팔이예요. 이정도 치료받았으면 나아야지!" "운동도 이제 귀찮고.. 다 귀찮아요." (환청에 대한 질문) "소리요? 지금 절 정신질환자 취급하는건가요? 가족들이 보낸거죠?" "지금 내 생각 다 알고 얘기하는거잖아요. 나라가 이래서 문제야! 시민들을 도청하고!" (질문하지 않음에도) "아 진짜 조용히 해봐" |
| O | - 상담에 대해 비협조적이고 혼란스러운 태도 보임. - 이전과 달리 머리에 비듬이 관찰되며 옷을 갈아입지 않아 냄새가 나는 등 위생상태 다소 불량함. - 5일치 분 약봉지가 그대로 남아있으며 지난 주 화요일 가야했던 병원에 가지 않음. - Irritable한 태도 / 언성을 높이며 상담에 비협조적인 태도 보임. - Speech speed fast / tone high / 혼잣말(soliloquy) |
| A | 정신건강문제 - 피해망상(+): 상담자 및 가족, 담당 주치의에 대한 의심, 도청당한다는 망상 - 환청(+): 혼잣말을 함 - 조현정동장애 재발 양상 보임. - 병식 낮아 자발적인 치료유입 어려움. - 수면양상: 불규칙적이며 하루 3-4시간 수면 취함 / 대상자의 부모에 따르면, 잘 하던 운동도 하지 않고 낮에도 계속 누워있다고 함. 가족관계 - 대상자의 부, 모는 입원치료에 대해 고려하고 있음. 그러나 치료비가 부담이라고 함. 경제적 상황 - 중위소득 00% 해당되고 ~기준 부합되어 치료비지원 대상군 논의 필요함. |
| P | 대상자는 약물 복용을 중단하였으며 증상의 재발 증상 나타남. 이에 비자발적 입원치료(보호입원)가 필요하다고 판단됨. 입원치료를 진행하기 위해 정신과적 치료비지원이 필요함. - 치료비지원 내부논의를 위한 사례회의록 작성 - 대상자의 부, 모에게 지원 서류 안내 - 부, 모 대상 대상자의 증상에 대한 교육 및 입원 시 필요한 정보 안내 |
위의 예시는 지속상담에 대한 SOAP 기록으로, 증상이 재발한 조현정동장애를 예시로 들어 작성해보았습니다. 위의 내용들과 예시를 통해 SOAP에 대해 이해하는 데 도움이 되었으면 좋겠습니다.
오늘도 편안한 하루 보내세요. :)
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