사례관리 장·단기 목표와 세부 치료개입계획 세우기

사회복지의 꽃은 '사례관리'라고 합니다. 케이스를 다각도로 분석하고 그에 걸맞는 장기 단기 목표를 세워 서비스를 제공하는 것이 Social work의 핵심이기 때문입니다. 장단기 목표는 개입하는 치료모델, 이론에 따라 내용이 달라지지만, 정신건강사회복지 수련을 준비하는 분들을 위해 기본적인 장단기 목표들을 소개하려고 합니다. 한 대학병원 수련 필기시험에서 장단기 목표를 세우고 이론을 적용하여 구체적인 치료계획 세우는 것을 큰 주관식으로 출제되었던 것이 생각납니다.

사회복지는 개별적으로 서비스를 제공하며 장 단기 목표 또한 개별적으로 계획합니다. 하지만 증상별 공통되고 반복적으로 사용되는 목표들이 있습니다. 아래 5가지 케이스를 보고 감을 익히며 케이스별로 적용해서 직접 장단기 계획을 세우는 방식으로 연습하시면 앞으로 사회복지사로서 업무를 하실 때 많은 도움이 될 것입니다.

아래 개입계획은 간단하게 작성한 예시일 뿐입니다. 개입의 방향성을 참고하시고 추후 이론 공부를 하며 목표와 계획을 구체적으로 세우는 연습을 해보시기 바랍니다.

※ 아래 제시된 사례와 내용은 실제 상황과 전혀 무관합니다.

장단기 목표와 개입계획

1. 조현병이 있으며 취업에 욕구가 있는 대상자

장기목표	단기목표	개입계획
대인관계기술 향상	자존감을 향상한다.	- 작문요법을 통해 자존감을 향상하며 다른 회원들과 상호작용하고 서로의 장점을 발견할 수 있는 시간을 갖도록 한다. - 레크레이션 프로그램과 산책을 통해 상호작용하며 대인관계 자신감을 향상한다.
직업재활능력 향상 및 취업	체력을 보강한다.	- 아침운동에 꾸준히 참여하며 운동의 강도를 점진적으로 증가한다. - 흡연량을 줄인다.
직업재활능력 향상 및 취업	취업을 준비한다.	- 교육 프로그램을 수강하여 취업과 관련한 지식과 정보를 얻는다. - 고용지원센터 및 지역자원을 통해 취업에 도전한다.
가족의 지지체계 향상	가족교육을 진행한다.	- 매달 1회씩 가족교육을 실시하여 대상자와 의사소통기술을 배울 수 있도록 한다. 소진되기 쉬운 가족을 지지하며 다른 가족들과의 만남을 통해 정보를 공유할 수 있도록 한다.

2. 지적장애와 정신질환이 있는 대상자

장기목표	단기목표	개입계획
지적 능력 향상	동화책을 읽을 수 있다.	매주 1회 20분씩 그림책을 보고 자신의 생각을 이야기하는 시간을 갖는다.
	일기를 쓸 수 있다.	일기장에 하루 일과를 간단하게 적는다. 주 1회 피드백을 하고 한 달간 지속한다.
	사칙연산을 할 수 있다.	매주 2회 초등학생용 학습지를 활용하여 덧셈과 뺄셈을 연습한다. 5주간 지속한다.
사회기술능력 향상	자기주장훈련을 통해 자신의 욕구를 표현할 수 있다.	- 주 1회 개별면담을 통해 긍정적인 느낌과 부정적인 느낌에 대해 이해하고 자신의 욕구를 표현하는 기술을 역할연습을 통해 익힌다. - 주 1회 개별면담을 통해 오늘의 있었던 일상 속에서 자신의 욕구를 제대로 표현하지 못했던 상황을 찾아보고 역할연습을 한다.
사회기술능력 향상	대인관계기술을 향상한다.	- 사회기술훈련 프로그램에 참여하여 대인관계기술을 익힌다. - 아침에 일어나면 대상자가 먼저 인사를 나누는 연습을 한다.
일상생활능력 향상	스스로 식사준비를 할 수 있다.	- 밥 짓기와 라면 끓이기 등 간단한 음식을 만들어 스스로 식사준비를 한다. - 설거지를 하고 그릇을 정리하는 등 부엌을 청결하게 유지하는 방법을 익힌다.
일상생활능력 향상	위생상태를 향상한다.	- 얼굴과 손발씻기, 머리감기, 이 닦기 등 깨끗이 하는 방법을 익히고 규칙적으로 수행한다.

3. 병원에서 입원치료중인 조울증 대상자

장기목표	단기목표	개입계획
병식 향상	병식 교육을 통해 치료의 효과성을 높인다.	- 주 1회 전문의가 실시하는 증상관리 교육에 참여하여 자신의 질병에 대한 이해를 향상한다. - 주 1회 약물관리관리교육을 통해 약복용의 중요성을 이해하고 지속적인 복약을 할 수 있도록 돕는다.
치료 유지	정신건강복지센터나 사회복귀시설을 연계하여 퇴원 후 지속적인 치료가 이루어질 수 있도록 한다.	- 정신건강복지센터와 사회복귀시설에 대한 정보를 제공한다. - 00센터에 의뢰하여 지속적인 사례관리와 치료유지가 가능하도록 하며 스스로 증상관리를 할 수 있도록 한다.
가족의 지지체계 향상	대상자의 질환에 대한 이해를 향상하기 위해 가족교육을 제공한다.	- 어머니와 상담을 통해 대상자와 어머니 간 갈등관계를 개선하고 질병에 대한 정보를 제공한다. - 월 1회 가족교육 통해 환자에 대한 관심과 지속적인 지지를 유도한다.
대인관계기술 향상	사회기술훈련을 통해 기능을 강화한다.	- 병원 내 사회기술훈련 프로그램에 참여하며 역할극을 통해 대인관계기술을 향상한다.
대인관계기술 향상	자기주장훈련을 통해 자신감을 향상한다.	- 주 1회 처음 보는 사람과 대화하기 과제를 통해 배운 것을 실천한다.

4. 병원에서 입원치료중인 알코올의존증 대상자

장기목표	단기목표	개입계획
병식 향상	알코올의존증 질병에 대해 이해하고 재발을 방지한다.	주 1회 전문의가 실시하는 알코올 및 증상관리 교육에 참여하여 알코올 의존에 대한 질병 이해를 향상한다.
병식 향상	회복과 재활에 대한 자신감을 향상한다.	- 주 1회 개별상담을 통해 자신의 음주문제에 대해 이해하고 퇴원 후 구체적인 금주 계획을 세운다. - A.A. 모임에 참여하여 동료들과 긍정적인 피드백을 나누고 단주를 유지할 수 있도록 한다.
퇴원 후 지속적 치료 유지 및 사회복귀	알코올중독재활시설 연계를 통해 치료를 유지한다.	- 00시설 연계를 통해 퇴원 후에도 지속적으로 치료와 단주를 유지할 수 있도록 한다. - 해당 기관 방문을 통해 생활을 점검하고 지속적 치료를 위한 지지를 제공한다.
자존감 향상	자신에 대한 긍정적인 자아상을 확립한다.	- 개별 상담을 통해 미래, 희망, 자신의 욕구에 대해 생각해보는 시간을 갖는다.
자존감 향상	분노와 스트레스를 긍정적인 방향으로 표현할 수 있도록 한다.	- 병동 내 스트레스관리 프로그램에 참여하여 단계적으로 익힐 수 있도록 한다.

5. 병원에서 입원치료중인 우울증 대상자

장기목표	단기목표	개입계획
병식 및 지속적 사례관리	병식을 향상하여 재발을 방지한다.	- 약물증상교육에 주 1회 참여하여 우울증에 대한 이해를 향상한다. - 약물의 부작용에 대해 설명하고 부작용 발생 시 대처방법에 대해 교육한다.
병식 및 지속적 사례관리	퇴원계획 수립을 통해 지속적인 증상관리를 한다.	- 개별 면담을 통해 퇴원 계획을 함께 수립한다. - 가족들과 함께 퇴원 후 생활 조정에 대한 면담을 2회 이상 실시하고 공통의 합의점을 찾는다. - 가족이 대상자의 약물복용 모니터링을 실시할 수 있도록 역할을 분담한다. - 퇴원 후 이용할 수 있는 지역자원 정보를 제공하고 연계한다.
증상 조절	스트레스 관리 능력을 향상한다.	- 스트레스 관리 프로그램에 주 1회 이상 참여한다. - 면담을 통해 병동 내 스트레스 요인에 대해 이해하고 부정적 사고를 전환한다.
가족의 지지체계 강화	가족의 심리적 소진을 완화한다.	- 대상자의 발병으로 인한 가족들의 슬픔에 대해 표현하여 환기하도록 하고 심리적인 지지를 제공한다.
가족의 지지체계 강화	병식교육을 통해 대상자에 대한 이해도를 높인다.	- 가족들을 대상으로 대상자의 우울증에 대해 교육하여 대상자에 대한 이해를 높인다.