사회복지 기록의 유형과 문제 중심의 주관적-객관적 사정계획(SOAP) 기록방식에 대해 예시와 함께 다뤄보고자 합니다. 사회복지실천론(최해경, 2013)을 참고하여 작성하였습니다.
사회복지실천 기록의 활용
사회복지 관련 기관에서는 기록을 정말 중요시 합니다. 아무래도 대상자와의 상담, 대화를 기반으로 욕구를 사정하고 서비스를 제공하는 곳이기 때문에 모든 서비스의 기본은 기록에서 출발합니다. 사회복지실천 기록은 다음과 같이 다양한 면에서 활용될 수 있습니다(kagle, 1991).
- 클라이언트의 욕구 확인
- 서비스 내용의 보고
- 담당자 혹은 담당자 부재 시 대리인에게 사례관련 연속성의 유지
- 전문가 간 의사소통의 원활화
- 클라이언트와의 정보 공유
- 슈퍼비전, 자문, 동료 검토의 원활화
- 서비스 과정과 효과의 점검
- 학생과 다른 전문가들에 대한 교육
- 행정 업무를 위한 자료 제공
- 연구조사 자료로 제공
사회복지 기록의 유형: 기본기록, 과정기록, 이야기체기록, 구조적기록
| 기본기록 | 기본적인 신상정보, 면접일시, 클라이언트의 주요 문제, 목적, 개입계획, 클라이언트의 반응, 클라이언트를 위한 활동과 종결 상태를 포함하는 단순하고 경제적인 기록 양식. : 주로 클라이언트를 상담하고 난 뒤 한 눈에 알기 쉽게 정리해놓은 기본적인 표를 생각하면 됩니다. 이력서 상의 기본적인 인적정보를 기재하는 느낌의 기록 형태와 비슷합니다. |
| 과정기록 | 면접과정 중에 일어난 모든 일을 상세하게 기록하는 방법입니다. 교육 및 훈련의 목적으로 매우 유용하지만 시간이 많이 소요되는 단점이 있습니다. : 교육의 목적 외에 업무상에서는 잘 쓰이지 않습니다. 대상자의 행동을 괄호로 표시하기도 하고 대상자 말의 습관이나 "음..."과 같은 사소한 부분도 들리는 대로, 보이는 대로 모두 기록하는 방법입니다. |
| 이야기체기록 | - 서술체: 일지 형식 혹은 단계별 기술로 객관적 사실이나 사건을 있는 그대로 기술 - 요약체: 시간적 순서에 의한 압축서술체나 문제별 또는 표제별 기술 - 설명체: 클라이언트의 문제나 문제에 대한 태도, 감정에 관해 사회복지사가 해석한 것을 설명 : 이야기체기록은 사실이나 사건에 대해 이야기를 하듯 풀어서 기록하는 기술유형입니다. ex) - 서술체: ' ~가 ~해서 결국엔 ~하기로 했다' - 요약체: 신체적 문제) 당뇨가 있어 매일 식단조절이 필요하며 대상자 또한 필요성을 느끼고 있지만 도움이 필요한 상황이다 / 정신적 문제) 우울증이 있고 3년동안 꾸준히 약을 복용중이다 - 설명체: 클라이언트가 ~한 태도, 우울감이 높아지고 있는 상황, 사회관계가 최근 협소해진 것으로 보아 증상이 악화되고 있는 것으로 생각됨, 향후 모니터링을 통해 ~를 지속 점검할 계획임. |
| 구조적기록 | 문서화를 위한 기본 양식에 근거해 기록하는 방법. 일반적으로 문제 중심 기록이 이에 해당한다. 문제 중심 기록(POR: problem-Oriented-Recording)은 클라이언트를 총체적으로 보지 못하고 간결한 정보 중심으로 구성되어 기계적이라는 단점이 지적된다. |
주관적-객관적 사정계획(SOAP: Subjective-Objective Assessment Plan)
| S | O |
| 문제에 관해 클라이언트가 느끼고 말하는 것, 클라이언트의 서비스 요청과 관련된 내용만 기록한다. | 문제와 관련해 관찰할 수 있고 측정 가능한 내용을 기록하는데, 사회복지사의 관찰을 통해 클라이언트에 초점을 둔 문제 관련 증상이나 행동을 기술하고 표준화된 사정도구로 측정한 심리적 사회적 기능을 기록한다. |
| A | P |
| 클라이언트가 가진 문제들에 대한 치료자의 사정평가를 기록한다. | 치료 목적이 어떻게 이행될지, 앞으로의 개입영역, 필요한 서비스 의뢰 내용 등을 기록한다. |
SOAP 기록 예시
Subjective data
"힘들어도 주변에 털어놓을 곳이 없어요.", "취업을 하고싶은데 준비자금도 없고 막막해요.", "사람들이 저를 쳐다보는 것 같고 불안해요"
Objective data
헝클어진 머리와 오래된 쓰레기가 집안에 쌓여있는 등 위생상태 불량함.
주로 집에서만 생활하며 사회관계가 협소함.
CES-D검사 결과, 우울고위험군으로 나왔으며 약 복용은 꾸준히 이루어지고 있지만 우울감 심화되는 양상.
이전 계약직 취업 경험이 있으나 중위소득 00%에 해당함.
평가 척도 참고글: 정신과 평가 척도
Assessment
불량한 위생상태와 우울감 검사결과를 통해 우울증 악화가 의심됨. 투약 변경의 필요성.
사회관계 매우 협소하며 이는 대상자의 우울증 악화에 기여하고 자존감에도 부정적 영향을 미침.
대상자가 원하는 기관에 취업하기까지 취업지원을 위한 경제적 지원이 필요함.
Plan
- 주 1회 상담 실시함. 꾸준한 치료 유지와 상담 및 서비스 제공을 위해 본 센터 사례관리 등록 예정임.
- 우울증 악화가 의심됨. 이에 다음 외래 시 증상을 설명하며 투약 조정을 권함. 유선상 상담을 통해 점검할 예정임.
- 취업지원제도 연계를 통해 취업준비기간동안 경제적 지원, 취업 정보 상담이 이루어질 수 있도록 할 예정임.
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